FIBROMI  UTERINI


Definizioni e aspetto

I fibromi uterini possono anche essere chiamati miomi o più tecnicamente fibromiomi o leiomiomi: si indica sempre la stessa entità patologica.

I fibromi sono dei tumori: sono dei tumori benigni delle cellule muscolari dell’utero.

Non sono delle infiammazioni o delle malattie infettive o delle sindromi ormonali: non hanno cioè alla loro base delle alterazioni biochimiche dell’organismo, bensì sono delle crescite cellulari anomale di tipo neoplastico sebbene di natura completamente benigna.

I fibromi sono i tumori più frequenti della regione pelvica femminile. Conoscerete già altri esempi di tumori benigni frequenti: ad esempio i nei o gli angiomi della cute sono anch’essi dei tumori benigni. Sono anch’essi degli ammassi cellulari (cioè delle crescite eccessive ed anomale di un certo tipo di cellule) che nella perfetta normalità non ci dovrebbero essere ma, siccome nessun individuo è perfetto, tutti noi ne abbiamo qualcuno.

Altro esempio di tumori benigni sono i polipi: avrete probabilmente sentito parlare di polipi all’utero, alla vescica urinaria, o all’intestino… A questo proposito mi preme sottolineare che polipi e fibromi sono due entità biologiche completamente diverse. Lo sottolineo perché ogni tanto capita di incontrare pazienti che fanno un po’ di confusione tra polipi e fibromi: magari all’inizio della visita dicono «mi hanno trovato un polipo» e poi invece si tratta di un fibroma.

Per capire in maniera visuale cosa sono i fibromi e cosa sono invece i polipi dell’utero, immaginate di considerare una pera. Fate bene attenzione perché questo paragone con la pera vi potrà essere utile tutte le volte che nella vostra vita vi capiterà di avere presente l’anatomia dell’utero. La forma e la struttura di una pera ha una somiglianza strettissima con l’utero. La parte ristretta della pera, quella verso il picciolo, è come il collo dell’utero cioè la parte che guarda verso la vagina. La parte slargata della pera è come il corpo dell’utero, la parte che si ingrossa durante una gravidanza perché è quella ove si annida l’embrione. Adesso immaginate di tagliare la pera a metà per il lungo, dal picciolo fino al fondo. Guardate la pera così tagliata: è come guardare lo spaccato di un utero. Potete osservare la parte centrale della pera, corrispondente al torsolo, che parte dal picciolo e poi si slarga verso il fondo dove ci sono i semi. Il torsolo della pera è paragonabile alla mucosa uterina, quello che si chiama endometrio e che mensilmente si sfalda e dà la mestruazione.

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Questa foto rappresenta la visualizzazione che si può avere dell'utero mediante l'ecografia. Guardate come calza bene il paragone che abbiamo fatto con una pera.

L'utero (tra le freccine) ha una tipica forma "a pera".
Il collo dell'utero è la porzione più ristretta a sinistra della foto, mentre il corpo uterino è la porzione più slargata al centro e a destra. Il corpo uterino termina superiormente con quello che è denominato fondo dell'utero.
Il corpo uterino è costituito prevalentemente da tessuto muscolare (miometrio).
Al centro del viscere si osserva una componente più chiara (di aspetto trilaminare) che è determinata da un tessuto diverso, non di tipo muscolare, ma epiteliale. Essa corrisponde alla mucosa uterina o endometrio, che è sottoposta alla stimolazione ormonale ovarica e cresce, nel corso del mese, assumendo ciclicamente diverso spessore e diverso aspetto, fino ad assottigliarsi con le perdite della mestruazione.

I polipi uterini sono dei piccoli tumori benigni che nascono e crescono al centro dell’utero, all’interno dell’endometrio, come nel torsolo della pera; infatti si chiamano polipi endometriali.

I fibromi invece sono dei tumori che nascono dalle pareti uterine intorno all’endometrio. Nascono dal tessuto muscolare della parete uterina, che abbiamo poc'anzi nominato miometrio.

Nella pera, le pareti uterine sono paragonabili alla parte polposa che si mangia, che sta tutt’intorno al torsolo. La muscolatura uterina è una muscolatura involontaria (ed è quella che serve a far venire le contrazioni nel travaglio di parto); le cellule muscolari dell’utero hanno una frequente tendenza a subire una trasformazione neoplastica con conseguente crescita di fibromi.

Modalità di presentazione

Come si presentano i fibromi nell’utero tenendo sempre presente la pera come paragone?

Sono delle masserelle solide, dure, ovalari o rotondeggianti, di dimensioni molto variabili e anche di numero molto variabile da caso a caso, che vanno a sostituire la parete uterina, cioè vanno a sostituire la normale porzione muscolare dell’utero. 


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Nella foto sopra si osserva un fibroma che deforma l'utero verso destra (destra della paziente, sinistra della fotografia!): si può notare che la gradazione di grigio del fibroma è diversa dalla gradazione di grigio dell'utero. Sono queste diverse gradazioni di grigio che in ecografia consentono di differenziare un tessuto dall'altro.

 I fibromi possono avere:

In ogni caso il fibroma tenderà a deformare l’utero in modo variabile a seconda della sede di insorgenza e delle dimensioni che andrà ad avere nella sua crescita. Ecco come si conciliano le dimensioni di un’albicocca o di un’arancia con le dimensioni della parte polposa della pera: nel caso di un fibroma delle dimensioni di un’albicocca o di un’arancia l'utero risulterà deformato e bernoccoluto perché le dimensioni eccessive del o dei fibromi che si sviluppano determineranno delle bozzature più o meno grandi dell’organo.

Prendendo sempre a paragone la pera, la fibromatosi uterina è una modificazione della parte polposa che diventa fibrosa come il torsolo e non è più buona da mangiare. L’utero fibromatoso in genere è un utero aumentato di volume (sebbene non vi siano fibromi) a causa del tessuto fibroso che va a sostituire il tessuto muscolare e determina uno sfiancamento del viscere. 

 

Cause

Una donna su 3 o una donna su 4 sviluppano nella loro vita almeno un fibroma: quindi è patologia frequente.

Il perché compaiano i fibromi non è noto. Se teniamo presente che, seppure benigni, i fibromi sono pur sempre dei tumori, come sappiamo i precisi meccanismi cellulari alla base dei tumori non sono noti: al massimo conosciamo per alcuni tumori dei fattori di rischio (come ad esempio il fumo quale fattore di rischio di tumore polmonare), ma i fattori di rischio non sono cause, altrimenti tutti i fumatori avrebbero un tumore polmonare.

Nell’insorgenza di un utero fibromatoso (fibromatosi con fibromi o anche la fibromatosi senza fibromi) come fattore di rischio si riconosce una certa familiarità: si osserva spesso che nelle figlie di donne con fibromatosi si ha fibromatosi. Non è un fatto ineluttabile, è solo una generica familiarità. L’uso della pillola invece non è un fattore di rischio per fibromi. La terapia ormonale sostitutiva della postmenopausa può invece mantenere un po’ più floridi i fibromi rispetto alla loro riduzione di volume che si ha con la menopausa.

 

Sintomatologia

Quasi la metà delle donne con fibromi ha dei sintomi.

Il sintomo più frequente è il sanguinamento uterino eccessivo. Seppur con differenze tra una donna e l’altra, il sanguinamento eccessivo può presentarsi sotto forma di mestruazioni lunghe e/o sotto forma di mestruazioni abbondanti.

Se pensiamo che i fibromi uterini si riscontrano soprattutto dai 30 anni in su e più ancora dai 40 anni in su, ne deriva che le mestruazioni abbondanti della fibromatosi spesso potranno sommarsi alle irregolarità mestruali che normalmente vi sono in premenopausa, peggiorando ulteriormente le condizioni di salute e la qualità di vita della donna.

Il peggioramento delle condizioni di salute per chi soffre di sanguinamenti eccessivi vuol dire anemia con carenza di ferro che porta a stanchezza anche intensa e svogliatezza nel fare le cose di tutti i giorni, sul lavoro e a casa.

 

Dopo i sanguinamenti abbondanti, come sintomo più frequente abbiamo il dolore pelvico generato o dalla pressione diretta sulle strutture adiacenti o per degenerazione interna del fibroma. Per degenerazione interna badate bene che non intendo dire degenerazione maligna perché la trasformazione maligna di un fibroma è talmente rara che è un fatto più teorico che pratico. Si ritiene infatti che i sarcomi uterini (cioè i tumori maligni della muscolatura uterina, molto rari) non derivino da fibromi preesistenti ma nascano come noduli nuovi a sé stanti.

Con il termine di degenerazione interna intendo dire invece una necrosi al centro del fibroma, cioè una morte delle cellule presenti nel cuore del fibroma perché, se un fibroma aumenta molto di dimensioni in breve tempo, non riesce ad essere vascolarizzato adeguatamente nella porzione centrale e quindi il tessuto miomatoso al centro del fibroma va incontro ad un infarto che può causare dolore. Questa evenienza non è comunque in genere pericolosa. Qualche problema potrebbe avvenire durante la gravidanza. In gravidanza i fibromi tendono ad aumentare di volume sotto la spinta ormonale della gravidanza stessa. Se aumentando di volume un fibroma va incontro a necrosi può indurre delle contrazioni sulla muscolatura uterina: è raro, sebbene possibile, che si possa verificare una minaccia di parto prematuro.

 

I fibromi in gravidanza possono procurare anche altri problemi, fermo restando che solo una minima percentuale di donne in gravidanza con fibromi sperimenterà seri problemi. I fibromi possono comportare difetti nell’impianto dell’embrione (se del tessuto fibroso è presente nella sede di annidamento) con rischio di aborto precoce. Oppure rischio di parto prematuro e di distacco di placenta se dei fibromi voluminosi sono situati in corrispondenza dell’inserzione della placenta.

Di questi problemi occorre tener conto nel proporre la cura più adatta ad una paziente giovane che abbia dei fibromi.

Tra i sintomi possibili in corso di fibromatosi uterina, aggiungiamo infine l'eventualità che la paziente abbia uno stimolo ad urinare eccessivo con una frequenza urinaria aumentata rispetto al passato nel caso in cui vi siano uno o più fibromi che vanno a far pressione sulle pareti della vescica (la vescica dal punto di vista anatomico è situata subito davanti all’utero): si può ben comprendere come in questi casi la capacità di trattenere l’urina possa risultare diminuita.

Diagnosi

La diagnosi di fibromi e di fibromatosi uterina può essere effettuata già in corso di visita ginecologica, sebbene sia l’ecografia pelvica a chiarire, in modo dettagliato e quantificato, numero, sede e dimensioni dei fibromi. 

Come metodica di prima scelta tutte le volte che sia possibile l’ecografia va effettuata con la sonda vaginale (che si chiama anche ecografia transvaginale): l’ecografia per via vaginale dà un ingrandimento e una definizione grafica delle immagini di qualità nettamente superiore rispetto a quella ottenibile impiegando la sonda esterna. Inoltre per sottoporsi ad ecografia transvaginale non serve bere acqua per riempire la vescica urinaria; quindi, oltre che più vantaggiosa dell’ecografia esterna dal punto di vista tecnico, l'ecografia transvaginale è anche più comoda perché non c’è la scocciatura di dover bere prima.

L’unico caso in cui è corretto utilizzare la sonda esterna, in presenza di fibromi uterini, è quando vi siano dei fibromi molto grossi che raggiungono ad esempio l’ombelico, nel qual caso la sonda vaginale non riesce ad esplorare così in alto e quindi si utilizzerà anche, ma non solo, la sonda esterna.

I dati diagnostici anatomici, derivanti dalla visita e dall'ecografia, combinati con l’età della paziente e con la sintomatologia presentata dalla paziente, consentiranno di stabilire la condotta terapeutica appropriata.

 

Terapia

La terapia definitiva dei fibromi uterini è quella chirurgica: se una donna vuole risolvere completamente ogni problema e non avere più fastidi sintomatologici, deve ricorrere all’isterectomia, cioè all’asportazione chirurgica dell’utero.

Oggigiorno tuttavia esiste anche qualche provvedimento farmacologico in più, rispetto ad una volta, per migliorare la sintomatologia ed evitare l’isterectomia, fermo restando che il primo obiettivo della terapia medica non deve essere quello di evitare l’intervento chirurgico, ma quello di migliorare effettivamente la sintomatologia e la qualità della vita della paziente.

In questo occorre essere realisti: se si riesce effettivamente a migliorare la sintomatologia senza l’intervento chirurgico, bene, se invece non ci si riesce, oppure ad un certo punto della terapia non ci si riesce più, si dovrà proporre l’isterectomia.

Non è che una donna può restare fortemente anemica e con mestruazioni abbondantissime solo per non fare un’ora di sala operatoria: questo non è un atteggiamento costruttivo.

Oltre all’isterectomia, come terapia chirurgica dei fibromi c’è anche la miomectomia, cioè l’asportazione dei soli fibromi senza togliere l’intero utero. Questo intervento si propone, in presenza di fibromi significativi, a pazienti in età di gravidanza, cioè a donne che possono ancora utilizzare l’utero per quella che è la sua unica funzione: consentire la riproduzione. Dopo che una donna ha "superato" il problema riproduttivo, non si prende più in considerazione la sola miomectomia, bensì l’isterectomia, per due motivi:

A questo proposito è giusto informare i lettori su di un aspetto di fisiologia umana che alle donne non è sempre chiaro. Una donna alla quale viene asportato l’utero non va in menopausa. Cessa ovviamente di mestruare se non ha più l’utero ma non va in menopausa.

Questo avviene perché rimangono le ovaie. Sono le ovaie a produrre gli ormoni sessuali femminili che caratterizzano l’età fertile della donna e l’aspetto giovanile della donna prima della menopausa. La menopausa avviene a seguito dell’esaurimento funzionale delle ovaie, non dell’utero. L’utero con la sua mestruazione mensile è solo una spia indicatrice del funzionamento ormonale delle ovaie.

A questo proposito è vero che circolano varie dicerie popolari: c’è chi dice che se non si hanno le mestruazioni non ci si ripulisce bene di chissà che cosa; c’è chi dice che il sangue mestruale è sangue che deve essere ricambiato per eliminare delle fantomatiche tossine ecc. ecc. Queste sono solo sciocchezze.

Tenete a mente questa affermazione: «l’utero ha come unica funzione quella di accogliere le gravidanze. al di fuori della gravidanza l’utero, con la mestruazione, ci indica semplicemente che le ovaie funzionano, producono ormoni, ma che non c’è la gravidanza». Basta! Non ci sono altre funzioni per l’utero. Allora ripetiamolo ancora una volta in altre parole perché è un concetto semplice ma, non per vantarmi, temo che non l’abbiate mai sentito dire così ben compendiato: l’utero ha come unica funzione quella di accogliere le gravidanze; al di fuori della gravidanza l’utero fa sapere, con la mestruazione, che la donna non è in gravidanza e che comunque le ovaie funzionano con il ritmo giusto.

Torniamo quindi a quei casi dove si ravvisa la necessità di asportare l’utero a causa di una fibromatosi: l’asportazione dell’utero in una donna che non ha più in programma dei figli, semplicemente toglie l’indicatore di funzionamento delle ovaie, ma non toglie delle funzioni all’organismo femminile.

E’ come se ad un’automobile togliessimo le lampadine degli stop, cioè gli indicatori di funzionamento dei freni: perderemmo l’indicazione del funzionamento dei freni ma i freni continuerebbero a funzionare.

E’ giusto anche precisare che, a seguito di isterectomia, non si modifica neppure l’attività sessuale, perché la vagina viene conservata nella sua lunghezza. 

Quindi: nessuna preoccupazione per le nostre funzioni organiche se un ginecologo ci consiglia di asportare l’utero fibromatoso quando altre terapie per quell’utero non si dimostrino utili: basterà assicurarsi, se si è ancora in un’età ben prima della menopausa, che venga asportato soltanto l’utero, e che vengano lasciate al loro posto le ovaie.

 

Fino adesso abbiamo quindi parlato di interventi chirurgici cioè della modalità radicale di risolvere il problema dell’utero fibromatoso: asportando il problema.

Prima di arrivare a proporre un intervento chirurgico, c’è però tutta una condotta terapeutica basata sull’attesa e sull’uso di terapie farmacologiche che possano mirare a risolvere la sintomatologia dei sanguinamenti eccessivi, e a risolvere l’anemia conseguente ai sanguinamenti. Fino al momento in cui queste terapie riescano effettivamente a migliorare la qualità di vita della donna è giusto usarle e quindi è giusto non ricorrere o ritardare l’intervento chirurgico. Quando queste terapie da sole non siano più sufficienti a risolvere il problema, la scelta giusta non sarà quella di tenersi dentro dei problemi ingravescenti ma quella di ricorrere all’intervento chirurgico.

Vediamo allora quando si può semplicemente tenere una condotta di attesa. Una condotta di attesa è possibile quando vi sia un utero fibromatoso con o senza fibromi, che, in una serie di ecografie, cresce lentamente di volume e determina solamente dei sintomi lievi. Si terrà sotto controllo la paziente a diverse scadenze a seconda della necessità del singolo caso senza che siano necessarie delle terapie.

In altri casi, un po’ più impegnativi rispetto alla situazione più semplice che abbiamo appena descritto, si potrà ricorrere ad una terapia farmacologica di supporto; questa sarà una terapia ormonale basata a volte sull’uso di soli progestinici oppure altre volte di estrogeni e progestinici variamente combinati fra loro. Alcune volte si potranno usare combinazioni ormonali già presenti in commercio, altre volte si dovrà provvedere a formulare, in maniera più individualizzata al singolo caso specifico, una combinazione di estrogeni e progestinici.

Le terapie farmacologiche della fibromatosi uterina sono necessariamente delle terapie ormonali perché, dato che occorre contrastare il sanguinamento uterino eccessivo, bisogna intervenire sul meccanismo ormonale di produzione della mestruazione.

 

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